様式第１号(第５条関係)
　　年　　月　　日

　久米南町長　　　様

申請者(代表者)
住所
氏名　　　　　　　　　　　
団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　 連絡先

　　　年度久米南町まちづくり支援事業助成金交付申請書

　　年度において、「久米南町まちづくり支援事業」を行うため久米南町まちづくり支援事業助成金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　助成事業の目的　　別紙企画書のとおり
２　助成事業の内容　　別紙企画書のとおり
３　助成事業施行期間　　　着手予定　　　　　　年　　月　　日
完了予定　　　　　　年　　月　　日
４　助成金等交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
５　助成金等交付申請額の算出基礎　　　　　　別紙企画書のとおり
６　補助事業の経費の配分及びその使用方法　　別紙企画書のとおり
７　確認事項　※✔を入れてください
□ 私は、久米南町まちづくり支援事業助成金交付要綱に定める事項を承知した上で、これを遵守します。

様式第１号関係
久米南町まちづくり支援事業助成金企画書

　　年度において、次のとおり事業を企画したので、関係書類を添えて提出します。

申請区分	□１　自治会等の地域を主体とした活動（防災・IT・空き家・伝統文化など）
□２　少子化対策（出会い、結婚支援、子育て支援
□３　その他提案
※町振興計画又は町創生総合戦略に記載の内容に合致する取組み	
事業名		
事業区域	主な活動場所	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業実施期間	　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	

備考　１　「申請区分」欄は、申請する助成金の区分の番号を○で囲んでください。
　　　２　この企画書には、次の書類を添付してください。
(1)まちづくり支援事業助成金交付申請書（様式第１号）
　　　 (2)団体の規約や会則又は提案団体調書　※団体の概要や目的がわかるもの　
　　　 (3)会員名簿など団体の構成人員がわかるもの（住所・年齢が記載されているもの）※任意様式
       (4)団体の収支予算書（収支予算書と同じ場合は不要）
(5)その他町長が必要であると認める書類

様式第１号関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業計画書　　団体概要
団体名		事業名		
代表者		設立年月日		会員数	町内在住　　　　人
その他　　　　　人	
事務担当者						
住　所		
連絡先	TEL	FAX	
	E-mail	
設立の目的・これまでの活動実績・団体の特徴　　　	
	
２　事業計画
事業の背景【地域の状況、課題、ニーズ】　	
	
事業の内容及び実施方法　　　
【内容、手法、誰・何を対象に等、事業実施にあたっての工夫等について記載してください。】	
	
地域における関係者との連携体制　　
【誰と、どのように連携する等の役割を記載してください。】	
	
事業のスケジュール【事業開始から終了までのスケジュールを具体的に記載してください】	
事業実施
期間	　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで（予定）	
	具体的な内容	

		

実施効果について　　	
	
事業終了後の事業展開について	

様式第１号関係　　　　　　年度まちづくり支援事業収支予算書
団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	区　　分	予算額（千円）	内　　　訳	
収入の部	まちづくり支援事業助成金
自己資金
その他

	収入合計（Ａ）			
支出の部				
	支出合計（Ｂ）			
※団体の予算ではなく、実施する事業についての予算を記入ください。
※助成期間終了後の経済的自立面について、以下の項目を選択してください。
□　参加費等の対価収入で収益を見込んでいる。
□　対価収入　＋　助成金（町、町以外）、寄付金等の外部資金獲得をめざしていく。
□　対価収入は見込めないため、助成（町、町以外）、寄付金等の外部資金獲得をめざしていく。
□　その他　　※具体的な方法について以下の空欄に記載してください。

（記入欄）