様式第４号（第12条関係)

　　年　　月　　日

　　久米南町長　　　　様

　　　　　　　　　　申請者 住　所
氏名　　　　　　　　　　
団体名

　　　　年度久米南町まちづくり支援事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け久南　第　　号で助成金の交付決定を受けた
　　　年度久米南町まちづくり支援事業が完了したので久米南町まちづくり支援事業助成金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　事業名

２　助成事業施行期間
着手　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
　(1) 成果報告書
　(2) 収支報告書 
(3) 収支状況の確認できる領収書（写）等の証拠書類　（A4用紙に貼り付け添付）
(4) 成果物や事業状況の判る写真等　
(5) その他町長が必要と認める書類

様式第４号関係
(1) 成果報告書

　　年度久米南町まちづくり支援事業成果報告書
事　業　名		
事業区域		
総 事 業 費	円（対象経費　　　千円）（うち助成金額　　　千円）	
　事業目的	

	
事業概要（事業計画など）	

	

事業成果（実績・効果）	

	
	
今後の見通し
（１）今後の活動の方向性について　（１～４のいずれかを〇で囲んでください。）
１拡大して継続　　２このまま継続　　３縮小して継続　　４当該活動を終了する	
活動を終了する理由
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（１）の質問で１から３を選択した方は、以下の（２）、（３）の問いにお答えください。

（２）今後の活動を継続する上での経済的自立面について以下の項目のいずれかを選択してください。	
　□　参加費等の対価収益で収益を見込んでいる。
□　対価収入　＋　補助・寄付金等の外部資金獲得を目指していく。
□　対価収入は見込めないため、補助・寄付金等の外部資金獲得を目指していく。
□　その他　具体的な方法について簡潔に記載してください。

その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第４号関係
（２）収支報告書　

	区　　分	予算額（円）	決算額（円）	内　　訳	
収入の部	まちづくり支援事業助成金
自己資金
その他

				
	収入合計（Ａ）	
			
支出の部	

				
	支出合計（Ｂ）