様式第２号（第４条関係）

久米南町帯状疱疹予防接種証明書

被接種者情報
（被接種者が記入の上、接種実施機関に依頼）	氏　　名		
	住　　所		
	生年月日		
予防接種の種類

※該当するものに〇を付けてください。		水痘生ワクチン	
		帯状疱疹ワクチン（１回目）	
		帯状疱疹ワクチン（２回目）	
接種年月日	年　　　月　　　日	
接種に要した費用	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実施医療機関等	実施場所又は
実施医療機関	（住所）
（名称）	
	接種医師名		

上記のとおり、ワクチン接種を実施し、その費用を領収したことを証明します。

医療機関名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞