様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
久米南町長　　　　　　様

久米南町帯状疱疹予防接種助成金申請書兼請求書

住　　所　久米南町　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、久米南町帯状疱疹予防接種費用助成金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請し、請求します。私が受領する助成金について、下記口座への振込みを依頼します。（※口座は申請者個人の名義であること。）

記
対象者氏名		生年月日	年　　月　　日	
対象者住所	久米南町	
接種の内容
（申請分のみ記載）	ワクチンの種類	接種年月日	
	水痘生ワクチン	　　　　　年　　　月　　　日	
	帯状疱疹ワクチン	１回目	　　　　　年　　　月　　　日	
		２回目	　　　　　年　　　月　　　日	
実施医療機関	所在地		
	医療機関名		
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
金融機関名	銀行・農協
信用金庫
労働金庫　　　　　　　　　　　　　	本店(所)
支店(所)
出張所	
口座番号	普通 ・ 当座								
（フリガナ）		
口座名義人		
※✔を入れてください
□　私は、久米南町帯状疱疹予防接種費用助成金交付要綱に定める事項を承知した上で、これを遵守するものとして、申請します。	
【添付書類】□予防接種に要した費用の支払いを証明する医療機関等が発行した書類
（領収書及び明細書、支払証明書等）
　　　　　□接種した予防接種の種類がわかる医療機関等が発行した書類
　　　　　　※上記に替えて久米南町帯状疱疹予防接種証明書でも可
【確認書類】□振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの原本又は写し