様式第12号(第14条関係)
年　　月　　日

久米南町木で家づくり推進事業（交付予定者・交付決定者）辞退届

　　久米南町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年度久米南町木で家づくり推進事業について、下記の理由により辞退したいので、久米南町木で家づくり推進事業補助金交付要綱第14条第1項の規定により届出ます。

記

交付（予定者決定・決定）番号	久南　第　　　　　　号	
交付（予定・決定）金額	　　　　　　　　 　　  円	
事業を辞退する理由
（具体的に）		
事業を辞退する年月日	年　　　月　　　日