様式第11号（第13条関係）
久米南町木で家づくり推進事業補助金請求書

　　　年　　月　　日

久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　  　　年　　月　　日付け、久南　第　　　　号で額の確定のあった久米南町木で家づくり推進事業補助について、久米南町木で家づくり推進事業補助金交付要綱第13条の規定により請求します。

記

請　求　金　額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　なお、振込は下記口座に振り込み願います。

金 融 機 関 名	銀　　行
農　　協
信用金庫	支店
本店	
口　座　番　号	普　通
当　座								
フ リ ガ ナ
口 座 名 義 人