様式第6号(第9条関係)
県産森林認証材使用証明書

　　年　　月　　日

久米南町長　様

申請者　　住　　所                    　    　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名                     　　     
 
建築業者等　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（設計者）　　会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　

県産材サポーター　　所　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け、久南　第　　　号で交付予定者決定通知のあった住宅に使用する県産森林認証材の材積は、次のとおりであることを証明します。
　
県産森林認証材使用材積	  立方メートル  	
県産森林認証材を使用した
県産乾燥材使用材積 等	森林所在地　         　　　     市 町 村	
	FM認証取得者
	
	認証番号	
	立方メートル  	
（注）1　使用材積は、県産森林認証材納材証明書（複数枚に亘るときは、総計）と一致すること。
　　　2　助成対象とする部材の樹種や寸法、数量、または材積がわかる「木びろい表」等及び県産森林認証材の確認写真を添付すること。
　　　3　材積は小数点以下4位止めとすること。