様式第1号（第7条関係）
年　　月　　日

久米南町長　様
申込者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　 　
電話番号 （　　　）　 　－　　 　　　　

久米南町木で家づくり推進事業申込書

久米南町木で家づくり推進事業補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて申し込みます。なお、審査にあたり必要な情報を得るために、町への納入状況等、町が有する情報により確認されることを承諾します。

1　住宅の区分　  　　☐　個人住宅　　　　☐　建売住宅　　　
2　事業の対象となる住宅に関する事項
住宅建築場所	久米郡久米南町	
施工業者名		
予定工期	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
棟上時期	　　年　　月　　日	
延床面積	（平方メートル）	
予定県産材	県産森林認証材	
	使用材積	　　　（立方メートル）	
乾燥材製材業者	（製材業者登録番号　岡製第（　　　）　　号）	
乾燥材製材業者と異なる場合	製材業者	（製材業者登録番号　岡製第（　　　）　　号）　　　　	
	納材業者		
3　添付書類
(1) 建築基準法（昭和25年法律第201号）に規定する確認済証の写し又は建築工事届の写し
(2) 県産森林認証材使用確約書(様式第2号)
(3) 住宅の位置図
(4) 住宅の平面図
(5) 建築業者との工事請負契約書の写し

＜県補助金を利用する場合＞
(6) おかやまの木で家づくり支援事業の助成金交付予定者に決定したことが分かるものの写し
※県補助金を利用する場合、(2)、(3)及び(5)の書類の添付を省略することができます。