様式第４号（第５条関係）
変　更　届　出　書

年　　月　　日
久米南町長　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　指定（許可）を受けた内容を変更しましたので，次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	介護保険事業所番号											
指定（許可）内容を変更した事業所（施設）	名　称		
	所在地	（〒　　　－　　　）
	
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
1	事業所（施設）の名称	（変更前）	
2	事業所（施設）の所在地		
3	事業者（開設者）の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名，生年月日，住所及び職名		
6	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）		
7	事業所（施設）の建物の構造概要及び平面図		
8	備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。）		
9	事業所（施設）の管理者の氏名，生年月日及び住所（介護老人保健施設を除く。）		
10	サービス提供責任者の氏名，生年月日及び住所		
11	運営規程	（変更後）	
12	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
13	事業所の病院，診療所，薬局，介護老人保健施設等の種別		
14	入院患者又は入所者の定員		
15	介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携及び支援体制の概要		
16	福祉用具の保管・消毒方法
（委託している場合にあっては，委託先の状況）		
17	併設施設の概要等		
18	本体施設の概要，本体施設との移動経路等		
19	役員の氏名，生年月日及び住所		
20	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
21	連携する訪問看護事業所の名称及び所在地		
変　更　年　月　日		
届出担当者		連　絡　先		
備考　該当項目番号に○印を付すこと。
添付書類　変更内容が分かる書類