様式第１号（第３条関係）
第１号事業所指定（更新）申請書
年　　月　　日
久米南町長　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法に規定する介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所の指定（更新）を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
	事業所所在市町村番号		
申請者	フリガナ		
	名称		
	主たる事業所の所在地	〒　　　－
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人の所轄庁		
	代表者の職・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日

年　　月　　日　	
				氏名			
	代表者の住所	〒　　　－
	
指定（更新）を受けようとする事業所の種類	事業所の名称		電話番号		
			ＦＡＸ番号		
	事業所の所在地	〒　　　－
	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請する事業等の事業開始予定年月日
(更新申請の場合は指定年月日)	既に指定を受けている事業等の指定年月日
(指定更新の場合は期間満了日)	様式	
	訪問介護相当サービス				付表１	
	訪問型サービスＡ（緩和した基準）					
	通所介護相当サービス				付表２	
	通所型サービスＡ（緩和した基準）					
	通所型サービスＣ（短期集中型）					
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
医療機関コード等								指定を受けている他市町村		
備考
１ 「法人の種別」欄は，「社会福祉法人」，「医療法人」，「一般社団法人」，「一般財団法人」等の別を記入すること。
２ 「法人の所轄庁」欄は，申請者が許可法人である場合に，その主務官庁の名称を記入すること。
３ 「実施事業」欄は，今回の申請に係るもの及び既に指定等を受けているものについて，該当する欄に○を記入すること。
４ 「指定申請をする事業等の事業開始予定年月日」欄は，該当する欄に事業等の開始予定年月日を記入すること。
５ 「既に指定を受けている事業等の指定年月日」欄は，指定を受けようとする事業所・施設及び同一所在地にある指定事業所・指定施設の指定年月日を記入すること。
６ 「医療機関コード等」欄は，保険医療機関，保険薬局又訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には，そのコードを記入すること。複数のコードを有する場合には，様式を補正して，そのすべてを記入すること。

付表１－１
第１号訪問事業所の指定に係る記載事項
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mailアドレス		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　条　　第　　　項　　第　　　号	
管理者	フリガナ		住所	（〒　　　－　　　　）

	
	氏名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）		
	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設
（兼務の場合記入）	事業所等名称		
		 兼務する職種及び勤務時間等		
　 サービス提供責任者	フリガナ		住所	（〒　　　－　　　　）
	
	氏名				
	フリガナ		住所	（〒　　　－　　　　）
	
	氏名				
従 業 者 の 職 種 ・ 員 数	訪問介護員等	利用者数（前３月の平均）	
	専従	兼務	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	 常勤　　（人）			　　 届出の前月　　　　　　　　　人
　　 届出の前々月　　　　　　　　人
　　 届出の前々々月　　　　　　　人	
	 非常勤　　（人）				
	 常勤換算後の人数（人）				
主な掲示事項	営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
		備考		
	利用料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添付書類	　別添のとおり	
※注意事項、申請に必要な書類については、裏面を参照のこと

（裏面）
備考
１　記入欄が不足する場合は，適宜，欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　出張所等がある場合，所在地，従業者，営業時間等を付表１－２に記載すること。
３　「主な掲示事項」については，本欄の記載を省略し，別添として差し支えない。
４　次に掲げる書類を添付すること。
　（１）　申請者の定款，寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　（２）　運営規程
　（３）　事業所の管理者及びサービス提供責任者の経歴を記載した書類
　（４）　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類
　（５）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類
　（６）　介護保険法（平成9年法律第123号）第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書
　（７）　役員の氏名，生年月日及び住所を記載した書類
　（８）　当該申請に係る事業に係る訪問型サービス費の請求に関する事項を記載した書類
５　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。

付表１－２
第１号訪問事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　　－　　　　）

	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mailアドレス		
主な掲示事項	営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
		備考		
	利用料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添付書類	　別添のとおり	

備考
１　記入欄が不足する場合は，適宜，欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については，本欄の記載を省略し，別添として差し支えない。

付表２－１
第１号通所事業所の指定に係る記載事項
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		E-mailアドレス		
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　条　　第　　　項　　第　　　号	
管理者	フリガナ		住所	（〒　　　－　　　　）

	
	氏名				
	生年月日				
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入）		
	兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設
（兼務の場合記入）	事業所等名称		
		 兼務する職種及び勤務時間等		
実施単位数　　　　　単位	同時に通所（療養）介護，介護予防通所介護，介護予防通所介護相当サービスの提供を受けることができる利用者数の上限	人	
従業者の職種・員数
（単位別）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）									
	非常勤（人）									
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡　　　	
主な掲示事項	定員	人　　		
	営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
	　サービス提供時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
	利用料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添付書類	　別添のとおり	
※注意事項、申請に必要な書類については、裏面を参照のこと

（裏面）
備考
１　記入欄が不足する場合は，適宜，欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては，２単位目以降に係る利用定員及び単位別従業者の職種・員数については，付表２－１（別紙）に記載し添付すること。
３　本事業所の所在地以外の場所で本事業の一部を実施するときは，付表２－２に必要事項を記載の上、添付すること。
４　「主な掲示事項」については，本欄の記載を省略し，別添として差し支えない。
５　次に掲げる書類を添付すること。
　（１）　申請者の定款，寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　（２）　運営規程
　（３）　事業所の管理者の経歴を記載した書類
　（４）　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類
　（５）　事業所の平面図及び設備の概要を記載した書類
　（６）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書類
　（７）　介護保険法（平成9年法律第123号）第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書
　（８）　役員の氏名，生年月日及び住所を記載した書類
　（９）　当該申請に係る事業に係る通所型サービス費の請求に関する事項を記載した書類
６　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。

付表２－１（別紙）
第１号通所事業所（２単位目以降）
事業所	フリガナ		
	名称		
単位	従業者の職種・員数
（単位別）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常勤 （人）									
		非常勤 （人）									
	主な掲示事項	定員	人　　		
		営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
単位	従業者の職種・員数
（単位別）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常勤 （人）									
		非常勤 （人）									
	主な掲示事項	定員	人　　		
		営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		
単位	従業者の職種・員数
（単位別）	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常勤 （人）									
		非常勤 （人）									
	主な掲示事項	定員	人　　		
		営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
													
		営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
			備考		

備考
１　記入欄が不足する場合は，適宜，欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については，本欄の記載を省略し，別添として差し支えない。

付表２－２
第１号通所事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
事業所	フリガナ		
	名称		
一部事業施設数	施設　		
一部事業施設	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
同時に通所（療養）介護　介護予防通所介護　介護予防通所介護相当サービスを受けることができる利用者の上限	人	
従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤 （人）									
	非常勤 （人）									
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡　		
主な掲示事項	定員	人　		
	営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
		備考		
一部事業施設	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　　－　　　　）
	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
同時に通所（療養）介護　介護予防通所介護　介護予防通所介護相当サービスを受けることができる利用者の上限	人	
従業者の職種・員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤 （人）									
	非常勤 （人）									
食堂及び機能訓練室の合計面積	㎡　		
主な掲示事項	定員	人　		
	営業日	日	月	火	水	木	金	土	祝	その他年間の休日		
												
	営業時間	平日	～	土曜	～	日曜・祝日	～	
		備考		
	利用料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施区域	①	②	③	④	⑤	
		備考		
添付書類	　別添のとおり	
備考
１　記入欄が不足する場合は，適宜，欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付すること。
２　「主な掲示事項」については，本欄の記載を省略し，別添として差し支えない。
添付書類　一部事業施設の平面図（設備，備品概要を含む。）