様式第２号（第４条関係）

久南　第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

久米南町長　　　　　　　　　　印　

事業者指定（更新）通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった事業者に係る指定（更新）について，介護保険法第115条の45の5第1項の規定により指定事業者として指定（更新）しましたので，通知します。

記

指定事業所の名称		
主たる事務所の所在地		
事業所の名称		
所在地		
代表者の氏名		
介護保険事業所番号		
サービス種類		
指定年月日		
指定の有効期間の満了日