様式第1号(第6条関係）
久米南町サービス事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
氏　名　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　久米南町介護予防・日常生活支援総合事業を利用したいので、次のとおり申請します。
　なお、申請にあたり、次の内容を確認し、同意します。

利用者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日
　  （　　　歳)	
	氏　　名				
	住　　所	久米南町	電話		
緊急連絡先	氏名		続柄		
	住所		電話		
利用希望事業	□訪問型サービス(第1号訪問事業）※介護予防訪問介護相当・Ａ
□訪問型サービス(訪問型サービスＢ）
□通所型サービス(第1号通所事業）※介護予防訪問介護相当・Ａ
□通所型サービス(通所型サービスＢ）
□通所型サービス(通所型サービスＣ）	
【同意事項】
□この事業の参加にあたり、無理をすることなく、自分自身の責任において、健康管理など細心の注意を払います。
□事業実施中のケガや事故等について、従事者等に対し、賠償及び責任を問うことなく一切の補償請求をいたしません。
□申請時に個人情報の未記載等、書類に不備がある時は、町が住民基本台帳等を用いて確認、記載することにつき同意します。