様式第1号(第3条関係)

年　月　日

　久米南町長　様

団体(自治会等)名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

自主防災組織認定申請書

　この度、自主防災組織を組織しましたので、認定くださるよう久米南町自主防災組織認定要綱第3条の規定により関係書類を添えて申請します。

(添付書類)
　(1)　設置に関する規約等の写し
　(2)　役員名簿
　(3)　組織編成図