様式第17号(第17条関係)
若者住宅退去届
年　　月　　日　　

　久米南町長　　　　様

住宅名　　　　　団地　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日限り退去したいので、届け出ます。
　なお、未納の家賃、損害賠償金等があるときは、敷金から控除されても異議を申しません。また、不足額が生じた場合には、直ちにその不足額を支払います。
　退去後の残存物件については、町において処分されても異議を申しません。
記
移転先住所	(〒　　　　)	都府
道県	市
郡	町
村	　	
	番　　　　　号	様方
荘　　　　　　号		
退去理由	1　通勤に不便(　時間　分)　2　転勤(　　市・町・村)
3　転居　4　仕事の都合　5　家庭の都合　6　実家へ
7　新築　8　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)		
		確認	
増築・模様替等の処置	　	　	
修繕箇所等の処置	　	　	
その他(同居者・家賃等)の処置	　	　	
連絡方法
(自宅･勤務先)	市外局番(　　)
電話　―　　番	電気･ガス・水道・汲取利用休止手続	年　月　日済	　	
　	鍵	年　月　日受領
個数　　　　　　個	　	
	敷金	年　月　日連絡
年　月　日支払