様式第16号(第16条関係)
建替住宅入居申出書
年　　月　　日　　

　久米南町長　　　　様

申出者　　　　　　　　　　　　

　久米南町若者定住促進住宅条例(平成10年久米南町条例第1号)第27条の規定により次のとおり建替住宅への再入居を申し出ます。
申出者	現住所	郵便番号	電話番号	(　　　)　　―	
		　	
	フリガナ	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　				
	勤務先又は営業所	名称	　	
		所在地	　	
		電話番号	(　　)　―　　内線	勤務又は営業年数	年　　月	
入居しようとする者	続柄	氏名	生年月日	職業	障害・特障・寡婦(夫)等の有無	備考	
	申込者本人