様式第15号(第15条関係)
若者住宅長期不使用届
年　　月　　日　　

　久米南町長　　　　様

住宅名　　　　　団地　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　

　次の理由により若者住宅を使用しないのでお届けします。

記
使用しない理由	　	
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
　次のことについては、町に対してご迷惑をかけないことを誓約します。
1　使用しない期間の家賃等についても、指定された日までに完納すること。
2　若者住宅等の不使用中の管理については、下記の者を指定して行わせること。

(住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　続柄　　　　)

3　その他若者住宅を使用しないために生ずる一切の事項について、責任を負うこと。	
管理人意見	　	
管理人氏名