様式第14号(第14条関係)
若者住宅滅失(き損)届
年　　月　　日　　

　久米南町長　　　　様

住宅名　　　　　団地　　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり滅失(き損)したのでお届けします。

記
滅失(き損)場所及び略図	箇所数	程度・理由・その他	
　	　	　	
管理人意見	　	
管理人氏名