様式第13号(第13条関係)
若者住宅敷金還付請求書
年　　月　　日　　

　久米南町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日若者住宅　　　　　　　　団地を［	退去
入居辞退	］したので、敷金	
の還付を請求します。
請求額	　	　	　	　	　	　	　	円	
　ただし、久米南町若者定住促進住宅条例(平成10年久米南町条例第1号)第16条第2項の規定により、　　　　年　　月　　日納付した若者住宅入居敷金額　　　円から未納の家賃又は損害賠償金を控除した額