様式第12号(第12条関係)
若者住宅家賃等減免(徴収猶予)申請書
年　　月　　日　　
　久米南町長　　　　様
入居者氏名　　　　　　　　　　　　

　次の理由により家賃等の減免(徴収猶予)を受けたいので、申請します。

記

団地名	　	住宅番号	　	
家賃等の額	　	区分	　	
理由	減免	　	
	猶予
徴収	　家賃等の最終納付年月　　　　　年　　月	
徴収猶予を希望する額	　　年　　月分から　　年　　月分まで
合計　　　　　　円	
徴収猶予を希望する期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
徴収猶予期間満了後の納付方法	　	
審査	適・不適	減免
徴収猶予	　　円　期間　　年　　月～　　年　　月	
(添付書類)　町民税の課税証明書その他理由を証明する書類