様式第5号(第6条関係)
若者住宅使用請書
　	敷金納入済
年　　月　　日	照合	　	
の表示
町営住宅	所在地	　	
	団地名	若者住宅　　　　　　　　　　　団地	住宅番号	号	
家賃	月額　　　　　　　　　　　　円	敷金	円	

　　　　　年　　月　　日付け、久南　第　　　　　号をもって上記若者住宅の入居決定(承継承認)を受けましたが、使用については久米南町若者定住促進住宅条例及び同条例施行規則の規定並びにこれらに基づく指示を堅く守ることを誓約します。
　連帯保証人　　　　　　　　　及び連帯保証人　　　　　　　　　　は、入居者　　　　　　　　　がこの請書による義務を履行しないとき、又は債務の履行を怠った場合は、一切これを引き受け、履行することを保証します。ただし、保証債務の極度額は、上記記載家賃の１２か月分（　　　　　　　円）とし、連帯保証人に対する履行の請求は、入居者に対しても、その効力を生ずるものとします。
年　　月　　日　　
　　久米南町長　　　　様
　　　　　　入居者　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　実印　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　連帯保証人　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　実印　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　続柄　
　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　職業(勤務先)　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連帯保証人　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　実印　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　続柄　
　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　職業(勤務先)　　　　　　　　　　　　　　	
(添付書類)　入居者　印鑑証明書(発行後3か月以内のもの)
　　　　　　連帯保証人　1　印鑑証明書(発行後3か月以内のもの)
　　　　　　　　　　　　2　住民票の写し
　　　　　　　　　　　　3　前年の収入を証明する書類