様式第1号(第3条関係)
(表)
※欄は記入しないでください。
若者住宅入居申込書
年　　　月　　　日　　
　久米南町長　　　　様
申込者　　　　　　　　　　　　
　次のとおり若者住宅の申込みをします。なお、記載内容が事実と相違するとき又は入居申込者(その同居者を含む。)が暴力団員であることが判明したときは、入居に係る一切の権利を放棄します。また、入居に係わる資格について、久米南町が関係機関に照合を行うことに同意します。
申込者	郵便番号	
	現住所	市
郡	町
村	丁目	番地
番	号	　	
	　　(　　　荘　　　号　　　　方)	自宅又は連絡先電話	(　　　)　　―
(呼出し　　　　　　　　方)	
	フリガナ	　			
	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　	
	勤務先又は営業所	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　　　　係
電話(　　　　)　　―　　　　　　　　　　　　　　内線　　　　　　　勤務又は営業年数　　　年　　　月	
申込者及びその	　次のA・B欄は、若者住宅の入居を許可された場合、その住宅に入居する者を現在の居住状況によってA・Bに区分し、各該当欄にそれぞれ記入すること。入居を許可された場合は、この欄に記入した者全部の入居を必要とし、記入のない者の入居は認められない。	
	A　申込者及び現在申込者と同居していて、入居許可後実際入居する者	
	続柄	氏名	生年月日	職業(勤務先又は学校名)	収入金額(年収)	所得金額	
	申込者本人	　	　	　	　	※　　　　　　　円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	B　現在申込者と別居しているが、入居許可後同居する者	
	続柄	氏名	生年月日	職業(勤務先又は学校名)	収入金額(年収)	所得金額	
家族の状況	　	　	　	　	　	※　　　　　　　円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	C　遠隔地扶養親族(現在申込者と同居若しくは別居している者のうち、入居希望はしないが扶養している者)	
	続柄	氏名	生年月日	職業(勤務先又は学校名)	収入金額(年収)	所得金額	
	　	　	　	　	　	※　　　　　　　円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
申込理由	　	
(添付書類)
1　本人及び入居しようとする親族の住民票の写し
2　入居しようとする親族以外の扶養親族がいる場合にあっては、その者についての扶養を証明する書類
3　特に必要がある者については、以上の書類のほかその都度指示する書類(　　　　　　　　　　　　)
(裏)
該当する欄に○をつけ、必要事項を記入し、又は該当の書類を提出してください。	確認	
住宅困窮の現況	1　住宅以外の建物又は場所に居住している	倉庫　事務所　その他(　　　　　　　　　　　)	※	
	2　保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している	老朽住宅　仮設住宅　その他(　　　　　　　　)	※	
	3	他の世帯と同居していて生活上著しく不便である
現在の間取りと世帯員の関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態である	便所(専用・共用)　炊事(専用・共用)
部屋数　間　　畳　居住年数　　年　　月
借家　間借　下宿　持家　寮　その他(　　　　)	※	
	4　同居しようとする親族があるが別居して生活している	別居先	※	
	5　正当な立退要求を受けているが立退先がない	立退要求を受けていることを証明する書類	※	
	6　勤務場所から著しく遠隔地に居住している	片道距離　　km　所要時間　　時間　　分	※	
	7　毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である	家賃　　円　家主氏名	※	
	8　婚約中であるが住宅がないため結婚できない	婚約中であることを証明する書類(下記)	※	
	9　その他(災害・不良住宅の撤去等)	理由を証明する書類	※	
	現住所の付近見取図
(目標となるところを分かりやすく)	現住居平面図
(現住居の居間、台所、便所、廊下、玄関、押入等間取りの概略を記入すること)	
		　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	
収	　次の者は、当所に勤務し、次のとおり給与等を支給したことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
入証明書(給与所得者)	氏名	　	給与支給者　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　	
	採用年月日	年　　月　　日	　	名称及び代表者氏名		
	申し込む月の前月から過去1年間の総支給額
(いわゆる税込みの金額)	所得証明書を添付すること。	扶養人員	人	総支給額　　　　　　　円	
	支給年月	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	
	給与	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
	賞与等	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
(事業所得者等)
収入証明書	　私の所得は、次のとおり相違ありません。
年　　月　　日　　
所在地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	必要経費内訳(材料費等)	扶養人員	総所得額	
		　	円	人	円	
		　	円			
		　	円			
	申し込む月の前月から過去1年間分(所得証明書を添付すること。)	
	収入年月	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	
	総収入額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
	必要経費	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
	所得額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
婚約証明書	申請者	住所	　	婚約者	住所	　	
		氏名			氏名		
		出生年月日	年　　　月　　　日　		出生年月日	年　　　月　　　日　	
	　上記の両名は、　　　　年　　月　　日挙式予定でありますが、結婚後住宅に困窮することを証明します。
年　　　月　　　日　　　　　　　　	
	仲人	住所	TEL　　　　　　　　	申請者の親	住所	TEL　　　　　　　　	
					氏名		
		氏名		婚約者の親	住所	TEL　　　　　　　　	
					氏名		
　入居しようとする親族に収入のある者がある場合には、上記収入証明書と同じように別の用紙に証明を受けてください。
　婚約証明書は、申請者及び婚約者が未成年の場合、親権者の署名をしてください。