様式第２号
中間前金払認定請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　受注者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　次の工事について，中間前金払の認定を請求します。

記

工事名		
工事場所	久米南町　　　　　　　　　　　　　地内	
請負代金額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　当該中間前金払の対象となる請負代金相当額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工期	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
契約年月日	　　　年　　　月　　　日	

〔添付資料〕　工事履行報告書（様式第３号）