様式第１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　受注者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

中間前金払・部分払選択届

　次の工事について、　　 中間前金払　　　 を選択します。

　　　　　　　　　　　　　 部分払
　　

記

工事名		
工事場所	久米南町　　　　　　　　　　　　　地内	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工期	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

（注１）	中間前金払又は部分払のどちらかを２本線で抹消してください。
（注２）	契約締結後は選択の変更は認められません。