様式第3号（第7条関係）

久米南町特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金実績報告書

年　　月　　日

久米南町長　様

申請者　　住　　所
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け久南　第　　　号で交付決定のあった久米南町特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金について、下記のとおり事業の完了を報告します。

記

1．　購入予定機器の内容
商品名	購入・設置価格	設置日	
	　	　	

2．　補助金交付決定額
　　 金　　　　　　　　　　　　　円

3．　添付書類
　　・領収書（品名等が記載されているもの）の写し
　　・保証書その他の機器品番が確認できる書類の写し
　　・その他町長が必要と認める書類