様式第1号（第5条関係）

久米南町特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金交付申請書

年　　月　　日

久米南町長　様
申請者　　住　　所
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

　久米南町特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、この申請により個人情報が収集されるとともに、審査にあたり、住民基本台帳等により確認されることに同意します。

記

1．　満65歳以上の世帯員の氏名等

氏名      　　　　       生年月日 　　　　　　年　　月　　日（満　　歳）

2．　購入予定機器の内容
商品名	購入・設置予定価格	購入予定日	
	　	　	

3．　補助金交付申請額
　　 金　　　　　　　　　　　　　円

4．　添付書類
　　・購入予定機器の機能が記載されているカタログの写し
　　・購入予定額を確認できる書類（設置費用も含む）
　　・その他町長が必要と認める書類