様式第2号(第11条関係)

　　年　　月　　日

久米南町長　　　　様

申請者（代表者）
住所
氏名　　　　　　　　　　
団体名

　　年度久米南町まちづくり支援事業助成金変更承認申請書

　　年　　月　　日付け　　久南　第　　　号で交付決定通知のあった久米南町まちづくり支援事業助成金について、下記のとおり計画を変更したいので、久米南町まちづくり支援事業助成金交付要綱第11条により承認されたく申請します。

記

１　変更の理由

２　計画変更の内容

＊備考　①　金額の変更については、別紙　対比表を提出してください。
②　必要に応じて変更前後の内容について、その詳細を明らかにできる書類等を添付してください。

２　変更収支予算書　　

団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	区分	変更前額（千円）	変更後額（千円）	内訳	
収入の部	まちづくり支援事業助成金

自己資金
寄付金等

				
	収入合計（Ａ）	
			
支出の部	

				
	支出合計（Ｂ）