様式第5号（第8条関係）

久米南町特殊詐欺等被害防止対策機器購入費補助金交付請求書

年　　月　　日

久米南町長　様

申請者　　住　　所
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け久南　第　　　号で交付確定通知のあった久米南町特殊詐欺等被害防止対策機器設置事業に係る補助金を、下記のとおり請求します。
　なお、この請求により個人情報が収集されることに同意します。

補助金の交付確定額	円　	
今回交付請求額	円　	

振込先	金融機関名	

	
	口座種別		
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義