様式第１号（第５条関係）

久米南町住民交流通いの場事業補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日

久米南町長　　　　　　　様

住所又は所在地
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　久米南町住民交流通いの場事業補助金を下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月分から　　　　　　年　　月分まで
（請求内訳）
　　　　　　　活動費　　　１，０００円×　　回（参加者5人以上10人未満）
　　　　　　　　　　　　　　　１，５００円×　　回（参加者10人以上）
　　　　　　　開設準備費　　１０，０００円（　有　・　無　）

振込先金融機関		
振込口座	預金種別	①普通　　②当座　　③その他	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人