様式第6号 (第15条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日

久米南町長　　　　　　　　様

申請者（代表者）
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　
団体名　

　　年度久米南町まちづくり支援事業助成金概算払請求書

　　年　　月　　日付け久南　第　　　号で交付決定通知のあった事業について、下記のとおり概算払を請求します。

記

１　交付金額等
交付金交付決定額	円	
交付金支払済額	円	
概算払申請額	円	

２　概算払を必要とする理由
	
３　事業完了予定　　　　　年　　月　　日
　　<振込先>
金融機関の名称等	銀行
信用金庫
信用組合
農協	店	口座の種類	普通預金
当座預金	
		フリガナ		
口座番号		口座名義		
４　添付書類
　・支出の明細がわかる書類等（請求書等の写し）