様式第5号(第14条関係)

久米南町長　　　　　　　　様　　　　　　　

　　年度久米南町まちづくり支援事業助成金請求書

金　　　　　　　　　　　　円

　　年　　月　　日付け久南　第　　　　　号で確定通知を受けた　　年度久米南町まちづくり支援事業助成金として上記の金額を請求します。

　　年　　月　　日

申請者　住所

氏名　　　　　　　　　　　　

団体名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業名

　　＜振込先＞
金融機関の名称等	銀行
信用金庫
信用組合
農協	店	口座の種類	普通預金
当座預金	
		フリガナ		
口座番号		口座名義