様式第５号
中間前金払請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　久米南町長　様

　　　　　　　　　　　　　受注者　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで契約を締結した　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事の中間前払金を次のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

２　請負代金額　　　　　　　　　　　　　　円

３　受領済金額　　　　　　　　　　　　　　円（　　　　年　　　　月　　　日受領済）
円（　　　　年　　　　月　　　日受領済）

【振込先口座】
金融機関名		
本・支店名		
預金種目	１　普通　　　２　当座　　　３　別段	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		

※添付書類　中間前払金保証証書