様式第４号
中間前金払認定調書

１　工事名　　　

２　工事場所　　　久米南町　　　　　　　　地内

３　工期　　　　　　　年　　月　　日 ～　　　　年　　月　　日

４　請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

（当該中間前金払の対象となる請負代金額相当額　　　　　　　　　　　　　　　円）

５　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日

　上記の工事について、その進捗を調査したところ、中間前金払をすることができる要件を具備していることを認定します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　久米南町長